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Rupture du ligament croisé antérieur

blessure du genou au football

Comment se produit une rupture du LCA ?

La rupture du LCA, le ligament croisé antérieur du genou, est la forme la plus fréquente d’entorse du genou.

Les entorses du genou peuvent parfois affecter le ligament croisé postérieur, (LCP), le  ligament collatéral latéral (LCL) et le ligament collatéral médial (LCM)

Dans les cas de traumatismes violents, plusieurs ligaments peuvent être déchirés.

La jambe peut alors se déboiter par rapport à la cuisse : il s’agit alors d’une luxation du genou.

Il existe plusieurs techniques chirurgicales pour réparer une rupture du LCA avec des résultats satisfaisants.
Mais il n’est pas toujours possible de reprendre le sport au même niveau de performance et ni d’éviter les re-ruptures du ligament.
Actuellement, des techniques de pointe permettent de reprendre le sport avec un LCA réparé ou reconstruit avec des caractéristiques proches de celles du ligament natif.
Ces techniques ne sont réalisables que lorsque toutes les conditions sont réunies – en particulier si la blessure est opérée assez rapidement.

On parle également d’entorse du ligament croisé antérieur, de rupture ou de déchirure du ligament croisé antérieur ou LCA (en anglais ACL pour Anterior Cruciate Ligament).

Que ressent-on lors d’une rupture du ligament croisé antérieur ?

La rupture du ligament croisé antérieur du genou se produit fréquemment lorsque le genou subit une forte torsion, particulièrement au ski et dans les sports dits à pivot comme le football.

Le sportif ressent alors une vive douleur, une sensation d’instabilité et entend parfois un claquement dans le genou.

L’appui et la marche sont très difficiles ou même impossibles.

Le genou blessé gonfle très rapidement (oedème).

 

Que faire immédiatement en cas de rupture du ligament croisé antérieur genou  ?

Si l’on soupçonne une rupture du ligament croisé antérieur, il faut :

  • arrêter immédiatement l’activité
  • rechercher des signes de gravité (déformation de l’articulation, hématome …)
  • appliquer le protocole P.O.L.I.C.E. [ voir encadré ]
  • consulter rapidement un spécialiste,
  • si signes de gravité, appeler le 15 ou le 112

P.O.L.I.C.E. : Protection, Optimal Loading, Ice, Compression Elévation,

un protocole pour les premiers soins des blessures du sport.

Protection

pour éviter d’aggraver les lésions, tout en permettant un niveau d’activité nécessaire pour
favoriser la cicatrisation.

Optimal Loading

mise en charge ou en tension progressive pour stimuler le processus de la cicatrisation

Ice

Glaçage pour ralentir le métabolisme des tissus, diminuer la douleur et le gonflement

Compression

pour prévenir l’oedème et diminuer les saignements au niveau de la lésions

Elévation

pour diminuer l’oedème et accoître le retour veineux

remarque : ce protocole évolue selon les étapes de la récupération

Pourquoi faut-il consulter rapidement un spécialiste en cas de rupture du ligament croisé antérieur​ du genou ?

Même si la blessure semble sans gravité, il est important de consulter rapidement un spécialiste qui pourra établir un diagnostic précis et rechercher la présence éventuelle de lésions associées.

Certaines lésions non diagnostiquées peuvent continuer à s’aggraver.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire, elle devra être programmée au plus tôt pour éviter des rétractions de tendons ou l’atrophie des ligaments dans les semaines qui suivent la blessure qui pourraient compromettre les chances de cicatrisation.  

 Le concept Urgence Sport Paris permet de diagnostiquer une rupture du ligament croisé antérieur avec une confirmation par des examens d’imagerie et de proposer si nécessaire une prise en charge chirurgicale sans délais inutiles.

 

 

Anatomie du genou

L’articulation du genou est stabilisée par ces ligaments qui relient le fémur et le tibia :

  • Les ligaments croisés antérieur (LCA) et postérieur (LCP) empêchent le fémur et le tibia de glisser d’avant en arrière.
  • Les ligaments collatéraux interne  et externe empêchent le fémur et le tibia de glisser latéralement.
  • La rotule est reliée au tibia par le ligament rotulien (ou ligament patellaire) et au muscle de la cuisse par le tendon du quadriceps.

Deux petits cartilages, les ménisques, placés entre le fémur et le tibia jouent un rôle de stabilisation et d’amortissement.

les ligaments du genou sont souvent déchirés au cours d’une activité sportive

anatomie du genou

Comment se produit une rupture du ligament croisé antérieur du genou ?

La rupture du ligament croisé antérieur se produit fréquemment au cours d’une activité sportive, particulièrement dans les sports dits pivot et pivot-contact comme le football et dans les chutes de ski.

Le mécanisme découle le plus souvent d’un mouvement de torsion avec le pied bloqué en appui sur le sol, jambe vers l’intérieur et genou fléchi  (combinaison d’un Valgus, Flexion, Rotation Externe)

  • brusque changement de direction,
  • mouvement de pivot,
  • traumatisme en hyperextension (shoot dans le vide…)
  • chute à ski avec un ski planté
  • perte d’équilibre en arrière au ski
  • contact avec un autre joueur,
  •  mauvaise réception réception de saut

Rupture du ligament croisé antérieur : le diagnostic

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique et des tests réalisés par le spécialiste :

  • manœuvre de Lachman (Tiroir antérieur)
  • Jerk-test (aussi appelé Pivot-shift ou ressaut rotatoire).

Le genou est douloureux, les mouvements de flexion et d’extension sont difficiles ou impossibles.

Un épanchement de sang dans l’articulation (hémarthrose) peut correspondre à une lésion de ligament.

Les examens d’imagerie radiographies, scanner et surtout l‘IRM permettent de confirmer le diagnostic et de rechercher d’éventuelles lésions associées, en particulier une lésion des ménisques.

Les techniques d’imagerie récentes comme l’IRM cube 3D et l’IRM de diffusion sont des outils encore plus fiables pour diagnostiquer les ruptures totales et surtout les ruptures partielles du LCA.

Ces techniques permettent de définir très précisément la localisation des ruptures ce qui permet de décider de la technique chirurgicale la plus adaptée.

Une radiographie dynamique TELOS peut être utilisée pour mesurer précisément l’importance de la laxité antérieure.

Quel degré de gravité ?

La gravité de l’entorse de genou dépend d’abord de la localisation du ou des ligaments atteints :

– les lésions des seuls ligaments latéraux (fréquemment le ligament latéral interne) sont les moins graves.

– les lésions d’un ligament croisé (le plus fréquemment le ligament croisé antérieur) isolées ou associées à une lésion d’un ligament latéral ou à des lésions des ménisques sont plus graves car elle peuvent entraîner une instabilité du genou .

Lorsque plusieurs ligaments sont atteints et que l’articulation du genou n’est plus maintenue par les ligaments rompus, une luxation du genou peut se produire.

Rupture du ligament croisé antérieur du genou : quels traitements ?

Traitement conservateur

Dans certains cas de déchirure partielle du LCA, on peut mettre en place un traitement conservateur basé sur une phase d’immobilisation suivie de kinésithérapie.

Pour les patients qui pratiquent une activité professionnelle ou sportive qui sollicite fortement le genou, on pourra proposer d’emblée une solution chirurgicale.

Si le traitement conservateur ne produit pas les résultats attendus, un traitement chirurgical sera à envisager.

Dans les cas de rupture totale du LCA, le ligament rompu ne peut pas cicatriser seul et une intervention chirurgicale sous arthroscopie est nécessaire pour réparer le ligament blessé ou le reconstruire à l’aide d’une autogreffe.

Evolution en l’absence d’un traitement efficace

Une rupture partielle du ligament croisé antérieur non traitée peut créer une instabilité du genou qui peut entraîner des lésions des méniques et peut évoluer en lésions chroniques, notamment une arthrose précoce.

Cette instabilité et la fragilisation du LCA augmentent considérablement le risque de nouveaux traumatismes du genou.

L’opération du ligament croisé antérieur du genou consiste à réparer les ligaments lésés ou les reconstruire à l’aide d’un greffon prélevé sur le corps du patient.

L’opération dure en moyenne une heure, habituellement en hospitalisation ambulatoire ou en hospitalisation courte de 2 à 3 jours.

Elle est réalisée sous rachi-anesthésie ou bien sous anesthésie générale, l’anesthésiste discute avec le patient de la meilleure technique en fonction de son état de santé

L’intervention est réalisé sous arthroscopie (sauf l’éventuel prélèvement de tendon), c’est à dire sans ouvrir l’articulation et avec des incisions minimes.

Le chirurgien introduit une caméra miniaturisée dans l’articulation pour visualiser la rupture du ligament et vérifier les ménisques et le cartilage.

Pour les reconstructions du ligament, il utilise ensuite de petits instruments pour percer un tunnel dans le fémur et  le tibia et fixer le greffon .

Les éventuelles lésions associées (lésions de ménisques, réinsertion des épines tibiales (arrachement du LCA en emportant un fragment osseux) seront traitées au cours de la même intervention.

Si nécessaire, le chirurgien peut protéger et renforcer la réparation par un renfort ligamentaire synthétique InternalBrace™ Arthrex.

L’opération en bref

 Délai optimal pour une opération : < 2 mois

Durée : 45 minutes à 1 heure environ

Anesthésie : anesthésie générale ou loco-régionale

Type d’opération : chirurgie arthroscopique

Hospitalisation : ambulatoire (sortie le jour même)

Suites opératoires :

Kinésithérapie : plusieurs mois, débute à partir de J1 après l’opération

Reprise de la marche : le jour même, avec attelle et béquilles

Reprise du volant : à partir de J15 (genou gauche) ou J30 (genou droit)

Reprise du travail : J7 (travail de bureau)

Reprise du sport : 3 à 6 mois selon le type d’activité

délais très variables selon les patients et les techniques, donnés à titre indicatif

Les différentes techniques chirurgicales pour la réparation ou reconstruction du ligament croisé antérieur

Réparation du LCA par réinsertion anatomique

La technique de choix pour les sportifs lorsque toutes les conditions sont réunies

Réparation du LCA par réinsertion anatomique

une technique innovante, sans prélèvement de tendons.

Le ligament croisé antérieur est suturé puis refixé à l’os du fémur par des ancres de réinsertion placées précisement à leurs emplacements natifs.

Points forts

  • pas de prélèvement de tendons
  • préserve le ligament croisé d’origine avec ses fibres nerveuses (amélioration de la proprioception)
  • technique simple et peu invasive
  • récupération plus rapide et moins douloureuse
  • meilleurs résultats fonctionnels

Inconvénients

Technique réalisable uniquement dans ceertaines conditions

  • LCA sain, rupture franche dans sa partie haute
  • rupture très récente
Reconstruction LCA SAMBBA

Reconstruction LCA SAMBBA

avec préservation du ligament croisé d’origine et prélèvement de tendon afin de renforcer la partie abîmée du ligament.

Le tendon du muscle demi-tendineux (DT) est prélevé sans le détacher du tibia.

On introduit le greffon à l’intérieur du reliquat du LCA resté fixé au tibia qui forme une gaine et améliore le processus de cicatrisation.

Le greffon est ensuite tiré à l’intérieur d’un tunnel osseux foré dans le fémur, puis fixé à l’aide d’un endobouton en titane.

    Points forts

    Par rapport techniques classiques (DIDT, KJ) :

    • récupération plus rapide
    • prélèvement de tendon moins agressif
    • moins de risque de tendinites et douleurs post-opératoires
    • cicatrices minimes dont une cachée dans le creux poplité à l’arrière du genou
    • moins de risque de faiblesse musculaire du quadriceps et de douleurs rotuliennes (par rapport à la technique KJ)
    • greffon plus épais et plus solide que dans la technique DIDT
    • fixation par bouton en titane plus efficace que les vis
    • meilleure récupération de la proprioception
    • meilleure consolidation de la greffe grâce à la préservation du ligament natif
    • retour au sport avec des performances proches de celles d’avant la rupture lorsque le protocole de rééducation est bien conduit
    • moins de risques de traumatismes du genou et de re-rupture
    • conservation du LCA natif : meilleure récupération de la fonction du genou (amélioration de la proprioception)

    Inconvénients

    Technique plus exigeante pour le chirurgien, réalisable uniquement dans ceertaines conditions :

    • LCA sain, rupture franche, point d’insertion sur le tibia intact
    • rupture récente
    reconstruction LCA DT4 GraftLink

    Reconstruction LCA DT4

    En cas de rupture du LCA sans conservation possible du ligament natif trop endommagé.

    Le LCA lésé est retiré et remplacé par un greffon utilisant le tendon du muscle demi-tendineux (DT) replié en 4 et tressé.

    On perce ensuite un premier tunnel osseux dans le fémur et un second dans le tibia pour le passage des fils de fixation du greffon.

    Dans la technique DT4, on prélève le tendon du muscle demi-tendineux (DT) par une petite incision dans le creux poplité à l’arrière du genou.

    Le greffon est replié en 4 et tressé pour obtenir un greffon de diamètre suffisant.

    L’opération est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.

    La chirurgie est réalisée sous arthroscopie, sans ouvrir l’articulation du genou. L’arthroscopie de genou consiste à introduire dans cette articulation une caméra vidéo miniaturisée couplée à des instruments fins par de petites incisions à la face antérieure du genou.

    On perce ensuite un orifice dans le fémur et un autre dans le tibia pour réinsérer le greffon à l’emplacement exact des attaches du ligament croisé antérieur blessé.

    La technique est qualifiée de « All Inside » car le greffon reste entièrement à l’intérieur de l’articulation, seuls les fils de fixation sont bloqués par des endoboutons placés à l’extérieur.

    Points forts

    Par rapport aux techniques classiques (DIDT, KJ) :

    • moins agressive : prélèvement d’un seul tendon, le Demi Tendineux (DT)
    • moins de risque de tendinites et douleurs post-opératoires
    • récupération plus rapide
    • cicatrices minimes
    • moins de risque de faiblesse musculaire du quadriceps
    • greffon plus épais et plus solide que dans la techniques DIDT
    • fixation du greffon sans vis par bouton en titane, grande surface de contact os-greffon pour une cicatrisation à 360° (press-fit)
    • propriétés mécaniques de la greffe comparables ou supérieures à celles du LCA natif

    Inconvénients

    • prélèvement du  tendon du muscle demi-tendineux (DT) 
    réparation du LCA Kenneth-Jones (KJ)

    Prélèvement d’une partie du tendon rotulien en conservant une languette osseuse à chaque extrémité.

    Reconstruction LCA KJ

    en cas de reprise et lorsque les tendons ischio-jambiers ne sont pas utilisables (pour une re-rupture du ligament croisé)

    On prélève une partie du tendon rotulien (tendon reliant la rotule et le tibia) en conservant une languette osseuse à chaque extrémité.

    Le greffon est ensuite passé par un tunnel osseux foré dans le tbia, puis dans un second tunnel osseux foré dans le fémur.

    Le tendon est fixé au moyen de vis d’interférences dans les languettes osseuses au niveau des tunnels osseux.

    Points forts

    • Technique plus ancienne : résultats à long terme mieux connus.
    • Très bonne stabilité du genou
    • Fixation très solide

    Inconvénients

    • cicatrice de 5 à 8 cm à la face avant du genou
    • parfois douleurs post-opératoires dans les premiers temps
    • fonte musculaire du quadriceps
    • possibilité d’adhérences au niveau du site de prélèvement
    • possibilité de douleurs résiduelles persistantes au niveau du site de prélèvement
    • parfois gêne pour s’agenouiller

    Quelle technique choisir ?

    Votre chirurgien orthopédiste va tenir compte de multiples critères pour proposer à chaque patient la technique la plus adaptée à son cas :

    • l’état du genou blessé, le type de rupture du ligament croisé, le temps écoulé depuis le traumatisme, les lésions associées…
    • l’âge et la condition physique du patient, ses attentes et ses projets du patient
    • les sports pratiqués et le niveau de pratique

    Il discutera avec le patient des avantages et les inconvénients de chaque technique .

    Rupture du LCA : récupération après l’opération

    Si d’autres gestes chirurgicaux ont été effectués au cours de la même opération (surtout suture méniscale), le protocole devra être adapté.

    La marche avec un appui complet est possible le jour même de l’opération avec une attelle et deux cannes anglaises.

    Traitement de la douleur

    Le traitement de la douleur post-opératoire est initié au moment de l’anesthésie avec utilisation de médicaments à effet retardé (bloc nerveux) et anesthésiques locaux de longue durée d’action dans la zone opérée.

    L’anesthésie locorégionale agit sur une durée de 24 à 72 h, ce qui couvre la période postopératoire la plus douloureuse.

    Les antalgiques par voie orale doivent être pris en respectant la prescription, avant l’apparition de la douleur.

    La cryothérapie permet à la fois de diminuer la douleur et de de lutter contre l’inflammation et l’oedème.

    Ne pas hésiter à contacter votre chirurgien pour adapter si besoin le traitement de la douleur.

    Risques et complications

    L’opération du LCA sous arthroscopie est peu invasive et  les complications sont rares.

      Complications spécifiques à la chirurgie du LCA

      Les principales complications spécifiques à la chirurgie du LCA sont :

      • mauvaise cicatrisation du greffon
      • re-blessures lorsque le genou blessé est sollicité avant la fin de la cicatrisation
      • rarement douleurs sur la zone de prélèvement du greffon, le plus souvent transitoires

      Complications communes à toute chirurgie

      Les principales complications communes à toute chirurgie sont :

      • un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul.
        Il peut exceptionnellement nécessiter une reprise chirurgicale pour évacuation chirurgicale.
      • La phlébite peut survenir malgré le traitement anticoagulant préventif instauré.
        Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire.
      • Pendant une période de trois à six mois, la cicatrisation du tendon reste fragile et des récidives de rupture du ligament croisé peuvent survenir, y compris en l’absence de traumatisme.
      • Une infection post-opératoire est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques.
      • L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles

      Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, car le tabagisme augmente de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de troubles cicatriciels.

      Quels résultats attendre d’une opération de réparation ou de reconstruction du LCA ?

      La chirurgie de réparation ou de reconstruction du LCA permet généralement de retrouver une fonction du genou satisfaisante pour la majorité de patients.

      Une rééducation bien menée pendant plusieurs mois est indispensable pour permettre le retour au sport dans de bonnes conditions et éviter les récidives, surtout pour les autres sports dits à pivot-contact comme comme le ski et le football.

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      Auteur :

      Urgence Sport Paris

      Dr Nabil Najihi,  Dr Philippe Loriaut,  Dr Yohann Knafo,

      chirurgiens orthopédistes et traumatologues du sport spécialisés en chirurgie arthroscopique.

      Image par planet_fox de Pixabay

      adapté de University of the Basque Country, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

      Illustration © Arthrex.com

      Illustration © Arthrex.com

      Illustration © Arthrex.com

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