Rupture du ligament croisé antérieur

Que ressent-on lors d’une rupture du ligament croisé antérieur ?

La rupture du ligament croisé antérieur du genou se produit fréquemment lorsque le genou subit une forte torsion, particulièrement au ski et dans les sports dits à pivot comme le football.

Le sportif ressent alors une vive douleur, une sensation d’instabilité et entend parfois un claquement dans le genou.

L’appui et la marche sont très difficiles ou même impossibles.

Le genou blessé gonfle très rapidement (oedème).

P.O.L.I.C.E. : Protection, Optimal Loading, Ice, Compression Elévation,

un protocole pour les premiers soins des blessures du sport.

Protection

pour éviter d’aggraver les lésions, tout en permettant un niveau d’activité nécessaire pour
favoriser la cicatrisation.

Optimal Loading

mise en charge ou en tension progressive pour stimuler le processus de la cicatrisation

Ice

Glaçage pour ralentir le métabolisme des tissus, diminuer la douleur et le gonflement

Compression

pour prévenir l’oedème et diminuer les saignements au niveau de la lésions

Elévation

pour diminuer l’oedème et accoître le retour veineux

remarque : ce protocole évolue selon les étapes de la récupération

Pourquoi faut-il consulter rapidement un spécialiste en cas de rupture du ligament croisé antérieur​ du genou ?

Même si la blessure semble sans gravité, il est important de consulter rapidement un spécialiste qui pourra établir un diagnostic précis et rechercher la présence éventuelle de lésions associées.

Certaines lésions non diagnostiquées peuvent continuer à s’aggraver.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire, elle devra être programmée au plus tôt pour éviter des rétractions de tendons ou l’atrophie des ligaments dans les semaines qui suivent la blessure qui pourraient compromettre les chances de cicatrisation. .  

 Le concept Urgence Sport Paris permet de diagnostiquer une rupture du ligament croisé antérieur avec une confirmation par des examens d’imagerie et de proposer si nécessaire une prise en charge chirurgicale sans délais inutiles.

Comment se produit une rupture du ligament croisé antérieur du genou ?

La rupture du ligament croisé antérieur se produit fréquemment au cours d’une activité sportive, particulièrement dans les sports dits pivot et pivot-contact comme le football et dans les chutes de ski.

Le mécanisme découle le plus souvent d’un mouvement de torsion avec le pied bloqué en appui sur le sol, jambe vers l’intérieur et genou fléchi  (combinaison d’un Valgus, Flexion, Rotation Externe)

• brusque changement de direction,
• mouvement de pivot,
• traumatisme en hyperextension (shoot dans le vide…)
• chute à ski avec un ski planté
• perte d’équilibre en arrière au ski
• contact avec un autre joueur,
•  mauvaise réception réception de saut

Rupture du ligament croisé antérieur : le diagnostic

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique et des tests réalisés par le spécialiste :

• manœuvre de Lachman (Tiroir antérieur)
• Jerk-test (aussi appelé Pivot-shift ou ressaut rotatoire).

Le genou est douloureux, les mouvements de flexion et d’extension sont difficiles ou impossibles.

Un épanchement de sang dans l’articulation (hémarthrose) peut correspondre à une lésion de ligament.

Les examens d’imagerie radiographies, scanner et surtout l‘IRM permettent de confirmer le diagnostic et de rechercher d’éventuelles lésions associées, en particulier une lésion des ménisques.

Les techniques d’imagerie récentes comme l’IRM cube 3D et l’IRM de diffusion sont des outils encore plus fiables pour diagnostiquer les ruptures totales et surtout les ruptures partielles du LCA.

Ces techniques permettent de définir très précisément la localisation des ruptures ce qui permet de décider de la technique chirurgicale la plus adaptée.

Une radiographie dynamique TELOS peut être utilisée pour mesurer précisément l’importance de la laxité antérieure.

Quel degré de gravité ?

La gravité de l’entorse de genou dépend d’abord de la localisation du ou des ligaments atteints :

– les lésions des seuls ligaments latéraux (fréquemment le ligament latéral interne) sont les moins graves.

– les lésions d’un ligament croisé (le plus fréquemment le ligament croisé antérieur) isolées ou associées à une lésion d’un ligament latéral ou à des lésions des ménisques sont plus graves car elle peuvent entraîner une instabilité du genou .

Lorsque plusieurs ligaments sont atteints et que l’articulation du genou n’est plus maintenue par les ligaments rompus, une luxation du genou peut se produire.

Rupture du ligament croisé antérieur du genou : quels traitements ?

Traitement conservateur

Dans certains cas de déchirure partielle du LCA, on peut mettre en place un traitement conservateur basé sur une phase d’immobilisation suivie de kinésithérapie.

Pour les patients qui pratiquent une activité professionnelle ou sportive qui sollicite fortement le genou, on pourra proposer d’emblée une solution chirurgicale.

Si le traitement conservateur ne produit pas les résultats attendus, un traitement chirurgical sera à envisager.

Dans les cas de rupture totale du LCA, le ligament rompu ne peut pas cicatriser seul et une intervention chirurgicale sous arthroscopie est nécessaire pour réparer le ligament blessé ou le reconstruire à l’aide d’une autogreffe.

Evolution en l’absence d’un traitement efficace

Une rupture partielle du ligament croisé antérieur non traitée peut créer une instabilité du genou qui peut entraîner des lésions des méniques et peut évoluer en lésions chroniques, notamment une arthrose précoce.

Cette instabilité et la fragilisation du LCA augmentent considérablement le risque de nouveaux traumatismes du genou.

L’opération en bref

 Délai optimal pour une opération : < 2 mois

Durée : 45 minutes à 1 heure environ

Anesthésie : anesthésie générale ou loco-régionale

Type d’opération : chirurgie arthroscopique

Hospitalisation : ambulatoire (sortie le jour même)

Suites opératoires :

Kinésithérapie : plusieurs mois, débute à partir de J1 après l’opération

Reprise de la marche : le jour même, avec attelle et béquilles

Reprise du volant : à partir de J15 (genou gauche) ou J30 (genou droit)

Reprise du travail : J7 (travail de bureau)

Reprise du sport : 3 à 6 mois selon le type d’activité

délais très variables selon les patients et les techniques, donnés à titre indicatif

Les différentes techniques chirurgicales pour la réparation ou reconstruction du ligament croisé antérieur

Réparation du LCA par réinsertion anatomique

une technique innovante, sans prélèvement de tendons.

Le ligament croisé antérieur est suturé puis refixé à l’os du fémur par des ancres de réinsertion placées précisement à leurs emplacements natifs.

Points forts

• pas de prélèvement de tendons
• préserve le ligament croisé d’origine avec ses fibres nerveuses (amélioration de la proprioception)
• technique simple et peu invasive
• récupération plus rapide et moins douloureuse
• meilleurs résultats fonctionnels

Inconvénients

Technique réalisable uniquement dans ceertaines conditions

• LCA sain, rupture franche dans sa partie haute
• rupture très récente

Reconstruction LCA SAMBBA

avec préservation du ligament croisé d’origine et prélèvement de tendon afin de renforcer la partie abîmée du ligament.

Le tendon du muscle demi-tendineux (DT) est prélevé sans le détacher du tibia.

On introduit le greffon à l’intérieur du reliquat du LCA resté fixé au tibia qui forme une gaine et améliore le processus de cicatrisation.

Le greffon est ensuite tiré à l’intérieur d’un tunnel osseux foré dans le fémur, puis fixé à l’aide d’un endobouton en titane.

Points forts

Par rapport techniques classiques (DIDT, KJ) :

• récupération plus rapide
• prélèvement de tendon moins agressif
• moins de risque de tendinites et douleurs post-opératoires
• cicatrices minimes dont une cachée dans le creux poplité à l’arrière du genou
• moins de risque de faiblesse musculaire du quadriceps et de douleurs rotuliennes (par rapport à la technique KJ)
• greffon plus épais et plus solide que dans la technique DIDT
• fixation par bouton en titane plus efficace que les vis
• meilleure récupération de la proprioception
• meilleure consolidation de la greffe grâce à la préservation du ligament natif
• retour au sport avec des performances proches de celles d’avant la rupture lorsque le protocole de rééducation est bien conduit
• moins de risques de traumatismes du genou et de re-rupture
• conservation du LCA natif : meilleure récupération de la fonction du genou (amélioration de la proprioception)

Inconvénients

Technique plus exigeante pour le chirurgien, réalisable uniquement dans ceertaines conditions :

• LCA sain, rupture franche, point d’insertion sur le tibia intact
• rupture récente

Reconstruction LCA DT4

En cas de rupture du LCA sans conservation possible du ligament natif trop endommagé.

Le LCA lésé est retiré et remplacé par un greffon utilisant le tendon du muscle demi-tendineux (DT) replié en 4 et tressé.

On perce ensuite un premier tunnel osseux dans le fémur et un second dans le tibia pour le passage des fils de fixation du greffon.

Dans la technique DT4, on prélève le tendon du muscle demi-tendineux (DT) par une petite incision dans le creux poplité à l’arrière du genou.

Le greffon est replié en 4 et tressé pour obtenir un greffon de diamètre suffisant.

L’opération est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.

La chirurgie est réalisée sous arthroscopie, sans ouvrir l’articulation du genou. L’arthroscopie de genou consiste à introduire dans cette articulation une caméra vidéo miniaturisée couplée à des instruments fins par de petites incisions à la face antérieure du genou.

On perce ensuite un orifice dans le fémur et un autre dans le tibia pour réinsérer le greffon à l’emplacement exact des attaches du ligament croisé antérieur blessé.

La technique est qualifiée de « All Inside » car le greffon reste entièrement à l’intérieur de l’articulation, seuls les fils de fixation sont bloqués par des endoboutons placés à l’extérieur.

Points forts

Par rapport aux techniques classiques (DIDT, KJ) :

• moins agressive : prélèvement d’un seul tendon, le Demi Tendineux (DT)
• moins de risque de tendinites et douleurs post-opératoires
• récupération plus rapide
• cicatrices minimes
• moins de risque de faiblesse musculaire du quadriceps
• greffon plus épais et plus solide que dans la techniques DIDT
• fixation du greffon sans vis par bouton en titane, grande surface de contact os-greffon pour une cicatrisation à 360° (press-fit)
• propriétés mécaniques de la greffe comparables ou supérieures à celles du LCA natif

Inconvénients

• prélèvement du  tendon du muscle demi-tendineux (DT) 

Reconstruction LCA KJ

en cas de reprise et lorsque les tendons ischio-jambiers ne sont pas utilisables (pour une re-rupture du ligament croisé)

On prélève une partie du tendon rotulien (tendon reliant la rotule et le tibia) en conservant une languette osseuse à chaque extrémité.

Le greffon est ensuite passé par un tunnel osseux foré dans le tbia, puis dans un second tunnel osseux foré dans le fémur.

Le tendon est fixé au moyen de vis d’interférences dans les languettes osseuses au niveau des tunnels osseux.

Inconvénients

• cicatrice de 5 à 8 cm à la face avant du genou
• parfois douleurs post-opératoires dans les premiers temps
• fonte musculaire du quadriceps
• possibilité d’adhérences au niveau du site de prélèvement
• possibilité de douleurs résiduelles persistantes au niveau du site de prélèvement
• parfois gêne pour s’agenouiller

Quelle technique choisir ?

Votre chirurgien orthopédiste va tenir compte de multiples critères pour proposer à chaque patient la technique la plus adaptée à son cas :

• l’état du genou blessé, le type de rupture du ligament croisé, le temps écoulé depuis le traumatisme, les lésions associées…
• l’âge et la condition physique du patient, ses attentes et ses projets du patient
• les sports pratiqués et le niveau de pratique

Il discutera avec le patient des avantages et les inconvénients de chaque technique .

Rupture du LCA : récupération après l’opération

Si d’autres gestes chirurgicaux ont été effectués au cours de la même opération (surtout suture méniscale), le protocole devra être adapté.

La marche avec un appui complet est possible le jour même de l’opération avec une attelle et deux cannes anglaises.

Traitement de la douleur

Le traitement de la douleur post-opératoire est initié au moment de l’anesthésie avec utilisation de médicaments à effet retardé (bloc nerveux) et anesthésiques locaux de longue durée d’action dans la zone opérée.

L’anesthésie locorégionale agit sur une durée de 24 à 72 h, ce qui couvre la période postopératoire la plus douloureuse.

Les antalgiques par voie orale doivent être pris en respectant la prescription, avant l’apparition de la douleur.

La cryothérapie permet à la fois de diminuer la douleur et de de lutter contre l’inflammation et l’oedème.

Ne pas hésiter à contacter votre chirurgien pour adapter si besoin le traitement de la douleur.

​

Risques et complications

L’opération du LCA sous arthroscopie est peu invasive et  les complications sont rares.

Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, car le tabagisme augmente de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de troubles cicatriciels.

Quels résultats attendre d’une opération de réparation ou de reconstruction du LCA ?

La chirurgie de réparation ou de reconstruction du LCA permet généralement de retrouver une fonction du genou satisfaisante pour la majorité de patients.

Une rééducation bien menée pendant plusieurs mois est indispensable pour permettre le retour au sport dans de bonnes conditions et éviter les récidives, surtout pour les autres sports dits à pivot-contact comme comme le ski et le football.