Luxation de l’épaule
Une luxation de l’épaule se produit lorsque la tête de l’humérus se déplace hors de sa cavité sur l’omoplate.
Ce traumatisme est plus fréquent chez les sportifs jeunes et dans les sports à risques comme le ski, le rugby et les sports de combats, surtout le judo.
Bien que cela puisse paraître sans gravité, une épaule déboîtée doit toujours être évaluée rapidement par un spécialiste pour rechercher de possibles lésions nerveuses et vasculaires.
Un intervention chirurgicale est parfois nécessaire lorsque d’autres tissus de l’épaule ont été abîmés lors du traumatisme afin d’éviter une instabilité d’épaule et une évolution vers des lésions chroniques.
La luxation de l’épaule est plus précisément appelée luxation gléno-humérale.
Que ressent-on lors d’une luxation de l’épaule ?
- douleur aiguë
- sensation de claquement, de déboîtement ou de ressaut
- impossibilité de se servir de son bras (impotence fonctionnelle)
- déformation visible
- spasmes musculaires, insensibilité, fourmillements qui s’étendent dans la nuque ou le bras
- gonflement
- hématome
Que faire immédiatement en cas de luxation de l’épaule ?
Si l’on soupçonne une luxation de l’épaule, il faut :
- arrêter immédiatement l’activité
- rechercher des signes de gravité (déformation de l’articulation, hématome …)
- appliquer le protocole P.O.L.I.C.E [ voir encadré ]
- consulter rapidement un spécialiste,
- si signes de gravité, appeler le 15 ou le 112
Ne pas tenter de remettre l’épaule en place !
La réduction de la luxation est un geste qui doit être effectué par un médecin.
Ne pas manger ni boire au cas où la réduction devrait être effectuée sous sédation ou anesthésie
Quelques signes de gravité :
- atteinte vasculaire : pouls faible ou absent, bras et main pâles, froids, bleutés, insensibles
- atteinte neurologique : Le nerf axillaire est le plus fréquemment touché.
Une diminution de la sensibilité du moignon de l’épaule doit faire suspecter son atteinte.
Le testing moteur révèle une diminution de force en abduction de l’épaule (deltoïde) et en rotation externe (petit rond).
Un testing des nerfs médian, ulnaire, radial et musculo-cutané doit également être réalisé.
P.O.L.I.C.E. : Protection, Optimal Loading, Ice, Compression Elévation,
un protocole pour les premiers soins des blessures du sport.
Protection
pour éviter d’aggraver les lésions, tout en permettant un niveau d’activité nécessaire pour
favoriser la cicatrisation.
Optimal Loading
mise en charge ou en tension progressive pour stimuler le processus de la cicatrisation
Ice
Glaçage pour ralentir le métabolisme des tissus, diminuer la douleur et le gonflement
Compression
pour prévenir l’oedème et diminuer les saignements au niveau de la lésions
Elévation
pour diminuer l’oedème et accoître le retour veineux
remarque : ce protocole évolue selon les étapes de la récupération
Pourquoi faut-il consulter rapidement un spécialiste en cas de luxation d’épaule ?
Il est important de diagnostiquer et de réduire la luxation le plus rapidement possible (quelques heures au plus).
Une fois la luxation réduite en urgence, même si elle semble sans gravité, il est important de consulter rapidement un spécialiste qui pourra établir un diagnostic précis et rechercher la présence éventuelle de lésions associées : lésions capsulo-labrales, notamment la lésion de Bankart, les lésions du complexe labro-bicipital supérieur (SLAP), les lésions de la coiffe des rotateurs et du ligament gléno-huméral inférieur.
Certaines lésions non diagnostiquées peuvent continuer à s’aggraver.
Si une intervention chirurgicale est nécessaire, elle pourra être programmée rapidement car certains tissus lésés (bourrelet glénoïdien, ligaments) vont commencer à se retracter dans les semaines qui suivent la blessure voire cicatriser en mauvaise position.
Le concept Urgence Sport Paris permet de diagnostiquer une luxation d’épaule avec une confirmation par des examens d’imagerie et de proposer si nécessaire une prise en charge chirurgicale sans délais inutiles.
Anatomie de l’épaule
L’épaule se compose de 3 os : l’humérus (os du bras), l’omoplate et la clavicule.
La tête de l’humérus pivote dans un creux de l’omoplate recouvert de cartilage : la glène
Le bras est maintenu contre l’omoplate par la coiffe des rotateurs, un ensemble de muscles et de tendons qui recouvre la tête de l’humérus et permet les gestes de rotation et de lever le bras au-dessus de la tête.
L’épaule est l’articulation le plus mobile du corps humain, mais cette même mobilité la rend aussi très instable.
Comment se produit une luxation de l’épaule ?
On distingue 3 types de luxation selon la direction de déplacement de la tête de l’humérus :
- la luxation antéro-interne, la plus fréquente (plus de 95% des cas) la tête de l’humérus est déplacée en avant de l’omoplate
- la luxation postérieure, rare (5%) où tête de l’humérus est déplacée en arrière de l’omoplate
- les luxations inférieure ou supérieure (très rares)
Lorsque la tête de l’humérus ne sort que partiellement de la glène, on parle de subluxation.
Le traumatisme peut être provoqué par un choc direct ou une chute sur l’extrémité de l’épaule ou par un mécanisme indirect, surtout chute sur la paume de la main bras tendu.
Il peut aussi se rencontrer dans des gestes de lancer (positions d’armé du bras)
Les sports à risques sont :
- sports de combats, surtout le judo
- le ski
- le hand-ball
- sports de lancer comme le javelot
- le tennis
- le rugby
- tous les sports ou les chutes sont fréquentes
En se déplaçant, la tête de l’humérus va arracher une partie du bourrelet glénoïdien (le bourrelet de fibrocartilage qui entoure la glène) et endommager des ligaments, des nerfs et des artères.
luxation de l’épaule : le diagnostic
L’examen clinique
L’interrogatoire du patient permet de préciser les circonstances et le mécanisme de la luxation (en particulier s’il s’agit d’un traumatisme à haute énergie)
Une luxation d’épaule peut être compliquée par des lésions neurologiques et vasculaires qu’il est important de diagnostiquer et de traiter rapidement.
On mesure les amplitudes articulaires, passives et actives et on recherche des signes d’instabilité et d’hyperlaxité
Les examens d’imagerie
Les examens d’imagerie sont nécessaires pour évaluer les lésions, décider du traitement le plus approprié et si nécessaire préparer une intervention chirurgicale :
- un bilan radiographique standard
- un arthroscanner, utile pour étudier les lésions osseuses de la glène et l’importance de l’encoche humérale. Il permet de visualiser une désinsertion du bourrelet glénoïdien.
- l’IRM avec injection de produit de contraste permet de diagnostiquer des lésions capsulo-labrales comme une lésion de Bankart, les lésions SLAP, les lésions de la coiffe des rotateurs et du ligament gléno-huméral inférieur.
Le Score ISIS ( Instability Severity Index Score) permet d’évaluer les facteurs de risque d’instabilité chronique.
Luxation de l’épaule : quels traitements ?
Le traitement conservateur
Le traitement conservateur associe :
- une immobilisation du bras “coude au corps” avec une attelle d’épaule pour une durée de 3 semaines dans le cas d’une première luxation.
Pour les patients jeunes à fort risque de récidive cette durée peut aller jusqu’à 4 à 6 semaines.
Pour les patients de plus de 35 ans, l’immobilisation ne doit pas dépasser une dizaine de jours (risque de raideur). - un traitement de la douleur
- une rééducation avec pour objectifs de
- récupérer une bonne mobilité
- lever une appréhension (peur de se reblesser)
- renforcer les muscles antérieurs afin de réduire les risques de récidive.
L’inconvénient majeur du traitement conservateur est un risque de récidive élevé (plus de 50% des cas).
Plus le patient est jeune et sportif plus la récidive est fréquente : 90% à l’âge de 20 ans.
Le traitement de la luxation récidivante de l’épaule ou instabilité de l’épaule est chirurgical.
La récupération d’une luxation d’épaule est lente et l’épaule reste longtemps fragilisée, ce qui impose une interruption de la pratique d’un sport à risques pendant environ 6 mois.
Pour les jeunes sportifs dans des disciplines à risque de luxation majoré, on peut proposer d’emblée une intervention chirurgicale précoce sans attendre une seconde blessure.
Il existe 2 techniques chirurgicales pour stabiliser l’épaule et éviter la récidive des luxations :
- la butée osseuse, également appelée Latarjet, consiste à placer une auto-greffe osseuse au niveau du rebord antérieur de la glène pour agrandir la sa surface et empêcher la tête de l’humérus de se déplacer.
- la plastie ligamentaire, également appelée Bankart, consiste à remettre en tension la capsule ligamentaire.
Evolution en l’absence d’un traitement efficace
Les tissus déchirés ou abîmés au moment de la luxation peuvent ne pas cicatriser spontanément.
Lorsqu’ils ne peuvent plus jouer leur rôle dans la stabilisation de l’épaule, il risquent d’entraîner une instabilité chronique de l’épaule avec des luxations à répétition et à terme évoluer vers une arthrose précoce.
Au stade chronique, le patient peut ressentir des douleurs chroniques, une perte de force musculaire et une limitation de la mobilité (raideur).
L’appréhension (peur de se luxer à nouveau) impacte les activités sportives, les loisirs et la vie quotidienne.
L’opération en bref
Délai optimal pour une opération : < 6 semaines
Durée : 45 minutes à 1 heure environ
Anesthésie : anesthésie générale ou loco-régionale
Type d’opération : chirurgie arthroscopique
Hospitalisation : ambulatoire (sortie le jour même)
Suites opératoires :
Kinésithérapie : plusieurs mois, débute à partir de J1 après l’opération
Immobilisation de l’épaule : attelle pendant 1 mois
Reprise du volant : possible entre 6 et 8 semaines
Reprise du travail : J7 (travail de bureau)
Reprise du sport : 3 à 6 mois selon le type d’activité
délais très variables selon les patients et les techniques, donnés à titre indicatif
L’opération de Latarjet sous arthroscopie
L’opération de Latarjet sous arthroscopie : renforcer l’épaule en transférant l’extrémité de l’os coracoïde (partie saillante à l’avant de l’omoplate) vers la partie basse de la glène.
L’intervention s’effectue en hospitalisation ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale et générale.
Opération de Latarjet sous arthroscopie : technique
L’intervention est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’articulation et avec des incisions minimes.
Le chirurgien introduit une caméra miniaturisée dans l’articulation pour faire le bilan des lésions, puis pour guider les instruments.
Il utilise ensuite de petits instruments pour percer l’os, prélever le bloc osseux et le fixer sur la glène.
Les éventuelles lésions associées seront traitées au cours de la même intervention.
- on prépare l’extrémité de la coracoïde (partie saillante à l’avant de l’omoplate) en forant deux tunnels parallèles dans l’os
- l’extrémité de la coracoïde est ensuite détachée de l’omoplate en préservant l’attache du tendon conjoint
- on crée un clivage du muscle subscapulaire (séparation dans le sens des fibres)
- l’extrémité de la coracoïde et le tendon sont passés à travers l’ouverture pratiquée dans le subscapulaire
- le bloc osseux est enfin placé à l’avant de la glène dans sa partie basse et fixé par 2 vis
- on vérifie le bon fonctionnement de l’épaule en rotation externe.
- on referme les incisions par points résorbables.
L’épaule est stabilisée par 2 mécanismes :
- le bloc osseux empêche l’humérus de se déplacer hors de la glène
- le tendon du coraco-biceps renforce le ligament gléno huméral
Récupération post-opératoire
L’épaule doit rester immobilisée dans une attelle pendant un mois.
La rééducation active débute immédiatement après l’opération.
La reprise de la conduite automobile est possible à 6 semaines.
La récupération s’étale sur 4 à 6 mois :
– récupération maximale des amplitudes articulaires actives à la fin du 6ème mois
– récupération maximale de la force à la fin du 9ème mois
La reprise des sports avec risque de reblessures pourra être envisagée avec précaution entre 6 mois et 1 an.
L’opération de Bankart sous arthroscopie
L’opération de Bankart sous arthroscopie consiste à réparer les ligaments et la capsule (enveloppe de l’articulation) arrachés ou déchirés lors d’une luxation de l’épaule.
Le but est de recréer une barrière élastique en avant de l’épaule pour éviter les récidives de luxations et l’instabilité
La chirurgie est réalisée habituellement sous anesthésie générale, le plus souvent associée à une anesthésie locorégionale pour diminuer les douleurs post-opératoires.
Elle dure généralement environ 1 heure, avec une hospitalisation ambulatoire (sortie le jour même)
opération de Bankart sous arthroscopie : technique opératoire
L’intervention est réalisé sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’articulation et avec des incisions minimes.
Le chirurgien introduit une caméra miniaturisée dans l’articulation pour faire le bilan des lésions, puis pour guider les instruments.
Il utilise ensuite de petits instruments pour placer des ancres dans l’os de la glène, suturer et remettre en tension les ligaments et la capsule avec des sutures fixées dans les ancres.
Il prend soin de refixer la capsule et les ligaments avec précision à leurs emplacements anatomiques (d’origine)
Les éventuelles lésions associées peuvent être traitées au cours de la même intervention.
Récupération post-opératoire
L’épaule doit rester immobilisée dans une attelle pendant un mois.
La rééducation active débute immédiatement après l’opération.
La reprise de la conduite automobile est possible à 6 semaines.
La récupération s’étale sur 4 à 6 mois :
– récupération maximale des amplitudes articulaires actives à la fin du 6ème mois
– récupération maximale de la force à la fin du 9ème mois
La reprise des sports avec risque de reblessures pourra être envisagée avec précaution entre 6 mois et 1 an.
Quelle technique choisir ?
Votre chirurgien orthopédiste va tenir compte de multiples critères pour proposer à chaque patient la technique la plus adaptée à son cas :
- l’état de l’épaule blessée, le type de luxation, le temps écoulé depuis le traumatisme, les lésions associées…
- l’âge et la condition physique du patient, ses attentes et ses projets
- les sports pratiqués et le niveau de pratique
Il discutera avec le patient des avantages et les inconvénients de chaque technique .
Risques et complications
L’opération de Bankart et l’opération de Latarjet sous arthroscopie sont des opérations mini-invasives qui présentent peu de risques et de complications spécifiques.
Il s’agit d’une technique arthroscopique mini-invasive ce qui réduit les risques de complications et notament d’infections.
Cependant, comme pour toute chirurgie, certains risques et complications peuvent rarement survenir.
Le plus souvent ils sont sans gravité et régressent en quelques jours.
Complications spécifiques
Les complications spécifiques sont rares.
Une capsulite rétractile, rétraction de l’articulation de l’épaule peut survenir à la suite d’une rééducation trop intensive.
Elle entraîne une diminution des mobilités passives et actives de l’épaule.
Une récidive : l’opération réduit le risque d’une nouvelle luxation mais ne peut le supprimer totalement.
Un échec de la consolidation osseuse au niveau de la greffe peut (pseudarthrose) parfois se produire dans l’opération de Latarjet. Le fragment osseux de butée peut aussi s’effriter avec les années (ostéolyse) sans que cela ait forcément de conséquences fonctionnelles sur l’épaule.
Exceptionnellement, un déplacement du matériel implanté (ancres de fixation) peut survenir, notamment lorsque le protocole post-opération n’a pas été respecté (reprise trop précoce des activités…)
Les lésions nerveuses sont exceptionnelles (nerf axillaire ou musculo cutané surtout). Il s’agit le plus souvent d’un étirement simple de nerf qui va spontanément récupérer. Très rarement, il s’agit d’une atteinte plus sévère pouvant nécessiter une nouvelle opération et laisser des séquelles.
Ces opérations sont peu agressives et en cas d’échec, il est possible d’effectuer une nouvelle chirurgie.
Complications communes à toute chirurgie
Les principales complications communes à toute chirurgie sont :
- un risque d’hématomequi se résorbe en règle générale tout seul.
Il peut exceptionnellement nécessiter une reprise chirurgicale pour évacuation chirurgicale. - La phlébite peut survenir malgré le traitement anticoagulant préventif instauré.
Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines du bras, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. - Une infection post-opératoire est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques.
- L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles
Cette liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut toutefois survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.
Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce qu’il faut comprendre et accepter avant l’opération.
Luxation de l’épaule : récupération après l’opération
La rééducation commence à J30 après une opération de Bankart.
La rééducation active commence dès J1/J2 après une opération de Latarjet.
En résumé
Les chirurgies de stabilisation de l’épaule permettent généralement de retrouver une bonne mobilité, parfois avec des amplitudes légèrement inférieures et une perte de force.
La reprise du sport est possible après une phase de rééducation et de réathlétisation bien menées et après cicatrisation complète.
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Auteur :
Urgence Sport Paris
Dr Nabil Najihi, Dr Philippe Loriaut, Dr Yohann Knafo,
chirurgiens orthopédistes et traumatologues du sport spécialisés en chirurgie arthroscopique.
Illustration © Smith-Nephew.com
Illustration © Arthrex.com