Fracture des épines tibiales
La fracture des épines tibiales est une lésion du genou peu fréquente, qui touche majoritairement les adolescents.
Elle se produit aussi chez les adultes au cours de traumatismes à haute énergie, au ski, en cyclisme et dans les accidents de la voie publique.
Cet arrachement du LCA à son point d’insetion sur le tibia peut recevoir un traitement conservateur avec une immobilisation de la jambe ou bien être refixé chirurgicalement par une intervention sous arthroscopie.
La fracture des épines tibiales est aussi appelée :
- Fracture de l’éminence tibiale (FETA) ou intercondylienne
- Fracture de l’éminence Inter Condylienne Antérieure (FEICA)
- Fracture du massif des épines tibiales
- Fracture des plateaux tibiaux
en anglais
- Tibial eminence avulsion fracture
- Tibial spine fracture
Que ressent-on lors d’une fracture des épines tibiales ?
- un claquement ou craquement audible
- une violente douleur à l’avant du genou
- une sensation d’instabilité
- une ecchymose
- en cas de choc direct sur le genou : des lésions cutanées au niveau du genou..
- un gonflement du genou (oedème)
- la marche est difficile ou impossible
Que faire immédiatement en cas de fracture des épines tibiales ?
Si l’on soupçonne une fracture des épines tibiales, il faut :
- arrêter immédiatement l’activité
- rechercher des signes de gravité (déformation de l’articulation, hématome …)
- appliquer le protocole P.O.L.I.C.E. [ voir encadré ]
- consulter rapidement un spécialiste,
- si signes de gravité, appeler le 15 ou le 112
P.O.L.I.C.E. : Protection, Optimal Loading, Ice, Compression Elévation,
un protocole pour les premiers soins des blessures du sport.
Protection
pour éviter d’aggraver les lésions, tout en permettant un niveau d’activité nécessaire pour favoriser la cicatrisation.
Optimal Loading
mise en charge ou en tension progressive pour stimuler le processus de la cicatrisation
Ice
Glaçage pour ralentir le métabolisme des tissus, diminuer la douleur et le gonflement
Compression
pour prévenir l’oedème et diminuer les saignements au niveau de la lésions : utiliser une bande cohésive, un strapping ou une attelle de genou
Elévation
pour diminuer l’oedème et accoître le retour veineux
remarque : ce protocole évolue selon les étapes de la récupération
Pourquoi faut-il consulter rapidement un spécialiste en cas de fracture des épines tibiales ?
Même si la blessure semble sans gravité, il est important de consulter rapidement un spécialiste qui pourra établir un diagnostic précis et rechercher la présence éventuelle de lésions associées.
Certaines lésions non diagnostiquées peuvent continuer à s’aggraver.
Un fragment osseux arraché qui se déplace à l’intérieur de l’articulation peut causer un blocage du genou ou des lésions du cartilage.
Si une intervention chirurgicale est nécessaire, elle devra être programmée au plus tôt car le ligament blessé commence à se retracter dans les jours qui suivent la blessure, le fragment osseux peut se consolider en mauvaise position rendant la chirurgie plus complexe.
Le concept Urgence Sport Paris permet de diagnostiquer une fracture des épines tibiales avec une confirmation par des examens d’imagerie et de proposer si nécessaire une prise en charge chirurgicale sans délais inutiles.
Anatomie du genou
L’articulation du genou est stabilisée par des ligaments qui relient le fémur et le tibia :
- Les ligaments croisés antérieur (LCA) et postérieur (LCP) empêchent le fémur et le tibia de glisser d’avant en arrière.
- Les ligaments collatéraux interne et externe empêchent le fémur et le tibia de glisser latéralement.
- La rotule est reliée au tibia par le ligament rotulien (ou ligament patellaire) et au muscle de la cuisse par le tendon du quadriceps.
Deux petits cartilages, les ménisques, placés entre le fémur et le tibia jouent un rôle de stabilisation et d’amortissement.
Le LCA s’insère à sa base sur l’épine tibiale antérieure, un relief osseux du tibia.
Comment se produit une fracture des épines tibiales ?
La fracture des épines tibiales se produit lors d’une hyperextension forcée du genou ou d’un choc direct sur l’extrémité distale (inférieure) du fémur avec le genou fléchi.
fracture des épines tibiales : le diagnostic
Le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique.
Le genou est douloureux, les mouvements de flexion et d’extension sont difficiles ou impossibles.
On recherche les signes d’un impact ou d’une contusion à l’avant du genou en regard du tibia.
On observe une laxité antérieure (tiroir antérieur) : le genou coulisse anormalement vers l’avant.
Un épanchement de sang dans l’articulation (hémarthrose) peut correspondre à une lésion de ligament.
Les radiographies vont permettre de confirmer le diagnostic de fracture des épines tibiales et d’éliminer d’autres fractures associées (fracture de la tête du péroné, fracture médiale de Segond)
Le scanner permet de préciser la taille du fragment osseux et le caractère déplacé de la fracture
En cas de doute, une IRM peut être réalisée afin d’éliminer des lésions associées de ligaments, ménisques ou du cartilage.
Quel degré de gravité ?
Les fractures des épines tibiales sont le plus souvent secondaires à des traumatismes à haute énergie, elles sont alors souvent associées à
d’autres lésions méniscales ou ligamentaires.
La gravité de la fracture dépend de l’importance du déplacement du fragment osseux, de son caractère fragmenté (comminutif) et de l’existence de lésions méniscales et ligamentaires associées.
Fracture des épines tibiales : quels traitements pour quel degré de gravité ?
La gravité de la fracture des épines tibiales se mesure selon la classification de Meyers et Mc Keever :
| classification | type de fracture | traitement |
| type I | fracture non déplacée | Immobilisation en légère flexion 4 à 6 semaines. |
| type II | fracture peu déplacée, persistance d’une charnière cartilagineuse postérieure |
Traitement orthopédique ou chirurgical, décision au cas par cas |
| type III | déplacement complet du fragment osseux, le fragment emporte le pied du ligament croisé ou l’ensemble du massif des épines | Traitement chirurgical |
| type IV | fracture comminutive, avec os brisé en plusieurs fragments | Traitement chirurgical |
Traitement conservateur
Si le fragment d’os n’est pas déplacé (type 1), une fracture des épines tibiales peut être traitée par une immobilisation de la jambe en extension complète.
Une fracture peu déplacée (type 2) peut bénéficier d’un traitement conservateur ou d’une chirurgie.
Les fractures déplacées de type 3 et 4 nécessitent un traitement chirurgical.
Traitement chirurgical : réinsertion arthroscopique des épines tibiales
L’opération de réinsertion arthroscopique des épines tibiales consiste à refixer le fragment osseux arraché sur le tibia à son emplacement originel et à retendre le ligament croisé antérieur.
Cette réduction anatomique permet d’éviter la constitution d’un flessum (défaut d’extension) lié au conflit dans l’échancrure du fragment déplacé.
L’ostéosynthèse réalisée doit permettre la mobilisation précoce du genou.
Les éventuelles lésions associées sont traitées au cours de cette intervention.
La technique opératoire de réinsertion arthroscopique des épines tibiales
- Le chirurgien fore un tunnel dans le tibia, au niveau de l’emplacement du fragment osseux arraché.
- On fixe le fragment osseux sur son emplacement originel avec des sutures.
- On suture le ligament croisé antérieur près de son point de fixation au fragment osseux
- On règle précisément la tension à l’aide des fils de suture
- Le montage est fixé définitivement à l’aide d’un bouton
L’opération en bref
Délai optimal pour une opération : < 3 semaines
Durée : 1 heure environ
Anesthésie : anesthésie générale ou loco-régionale
Type d’opération : chirurgie arthroscopique
Hospitalisation : ambulatoire (sortie le jour même)
Suites opératoires :
consultation post opératoire : J45
Kinésithérapie : plusieurs mois, débute à partir de J1 après l’opération
Reprise de la marche : le jour même, avec attelle et béquilles
Reprise du volant : à partir de J15 (genou gauche) ou J30 (genou droit)
Reprise du travail : J15 (travail de bureau), J60 à J90 (travail physique)
Reprise du sport : 3 à 6 mois selon le type d’activité
délais très variables selon les patients et les techniques, donnés à titre indicatif
fracture des épines tibiales : récupération après l’opération
Après l’opération, la marche est possible dès le lendemain de l’opération avec l’attelle et deux cannes anglaises.
L’attelle et les cannes sont nécessaires pendant les 6 premières semaines.
L’attelle articulée est progressivement déverrouillée pour permettre une flexion du genou.
La rééducation peut débuter progressivement dès les premiers jours avec une mobilisation limitée à 90° pendant 15 jours puis avec des amplitudes libres au-delà.
La reprise de la conduite est possible à partir de J15 pour le genou gauche, J30 pour le genou droit.
La durée de l’arrêt du travail dépend du type d’activité professionnelle, des possibilités d’adaptation du poste de travail et du mode de transport.
La reprise des activités physiques peut débuter progressivement à partir de :
- J+30 à J+45 pour la natation et le vélo
- 3 mois pour la course à pied
- 6 mois pour les sports pivots contacts (football, handball, basket rugby…)
Risques et complications
Complications spécifiques à cette chirurgie
Les complications spécifiques à la chirurgie des épines tibiales sont :
- laxité en tiroir fréquente (souvent sans provoquer d’instabilité)
- arthrofibrose : raideur et perte de mobilité du genou. Prévention : mobilisation précose, pas de rééducation agressive
solution : arthrolyse si la raideur persiste - cal vicieux
- instabilité résiduelle du genou
- rarement pseudarthrose: douleurs, flessum (genou enraidi en flexion), instabilité.
Complications communes à toute chirurgie
Les principales complications communes à toute chirurgie sont :
- un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul.
Il peut exceptionnellement nécessiter une reprise chirurgicale pour évacuation chirurgicale. - La phlébite peut survenir malgré le traitement anticoagulant préventif instauré.
Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. - Une infection post-opératoire est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques.
- L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles
Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, car le tabagisme augmente de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de troubles cicatriciels.
Les résultats à attendre d’une réinsertion arthroscopique des épines tibiales
L’opération de réinsertion arthroscopique des épines tibiales permet généralement des résultats fonctionnels satisfaisants.
Le fragment osseux est réinséré dans l’axe du LCA ce qui permet une remise en tension optimale du LCA pour minimiser les risques de laxité résiduelle.
Cette technique offre une excellente solidité de la réparation avec des matériaux performants et évite une opération d’ablation pour retirer du matériel métallique.
La technique arthroscopique est moins traumatisante et permet une rééducation précoce, ce qui minimise les risques de complications comme l’arthrofibrose ou une perte de force musculaire.
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Auteur :
Urgence Sport Paris
Dr Nabil Najihi, Dr Philippe Loriaut, Dr Yohann Knafo,
chirurgiens orthopédistes et traumatologues du sport spécialisés en chirurgie arthroscopique.
Image Pixabay
Illustration adaptée de University of the Basque Country, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons
Case courtesy of Dr Ammar Haouimi, Radiopaedia.org. From the case rID: 81240
Illustration © Dr Philippe Loriaut