Entorse de cheville

L’entorse de cheville est une blessure très fréquente (environ 6000 cas par jour en France), souvent sans gravité, mais elle est parfois sous-estimée ce qui peut entraîner des séquelles importantes : récidive avec instabilité chronique de cheville, douleurs chroniques sur lésions méconnues ou sur laxité résiduelle, arthrose …

Ces séquelles (5 à 20% des cas selon les études) affectent souvent la qualité de vie du patient avec un retentissement professionnel et sportif. 

Que ressent-on lorsque l’on se fait une entorse ?

L’entorse de cheville se produit fréquemment lors d’un mouvement forcé d’inversion de la cheville.

Lors d’une entorse grave, le sportif ressent alors une vive douleur, une sensation d’instabilité et ressent un claquement, un craquement ou une déchirure dans la cheville.

L’appui et la marche sont très difficiles ou même impossibles.

La cheville blessée peut gonfler très rapidement (œdème)  et s’accompagner d’un hématome (bleu).

Dans les entorses de gravité moyenne ou bénigne, ces signes peuvent être d’intensité plus faible voire être absents.

P.O.L.I.C.E. : Protection, Optimal Loading, Ice, Compression Elévation,

un protocole pour les premiers soins des blessures du sport.

Protection

pour éviter d’aggraver les lésions, tout en permettant un niveau d’activité nécessaire pour
favoriser la cicatrisation.

Optimal Loading

mise en charge ou en tension progressive pour stimuler le processus de la cicatrisation

Ice

Glaçage pour ralentir le métabolisme des tissus, diminuer la douleur et le gonflement

Compression

pour prévenir l’oedème et diminuer les saignements au niveau de la lésions

Elévation

pour diminuer l’oedème et accoître le retour veineux

remarque : ce protocole évolue selon les étapes de la récupération

Anatomie de la cheville

Causes et mécanismes lésionnels de l’entorse de cheville :

Lors d’une glissade, un mauvais appui (caillou qui roule sous le pied), une mauvaise réception d’un saut, d’une chute …

Le pied pivote brutalement vers l’intérieur et le ligaments latéraux externes sont alors soumis à une tension excessive.

 Les ligaments sont peu élastiques : si la cheville a été soumise à des contraintes trop importantes, le ligament va subir une élongation avec des micro-déchirures, une déchirure partielle ou ou une rupture totale.

 Le ligament Latéral Externe (LLE) avec ses trois faisceaux

• ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA)
• ligament calcanéo-fibulaire (LCF)
• ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP)

est le plus souvent atteint.

Néanmoins, l’entorse peut aussi être interne (LLI) ou antérieure (entorse tibio-fibulaire inférieure).

Un antécédant d’entorse mal prise en charge favorise les récidives.

Diagnostic de l’entorse de cheville

Interrogatoire du patient pour préciser les circonstances du traumatisme, les antécédents d’entorse

Examen clinique du pied : inspection et palpation de la cheville, de la jambe et du pied, tests de mobilités articulaires

 Des examens d’imagerie (radiographie, scanner, IRM, échographie) peuvent être nécessaires pour vérifier la présence de lésions associées comme :

• un arrachement osseux d’une insertion ligamentaire externe ou interne
• une lésion ostéo-chondrale du dôme du talus
• une fracture d’une malléole
• une fracture de la base du 5ème métatarsien

Les critères d’Ottawa guident le spécialiste dans la décision de réaliser un bilan radiographique de la cheville et du pied en urgence.

Les critères d’Ottawa sont :

En cas de lésion interne, il faut faire une radiographie de jambe à la recherche d’une fracture du col de la fibula.

La suspicion clinique d’une entorse du ligament talo-fibulaire antérieur associée à un diastasis (écart anormal) entre le tibia et la fibula justifie la réalisation d’une échographie ou d’une IRM.

La présence d’arrachements osseux au niveau du pied évoque une entorse de Chopart ou de Lisfranc. cela justifie le plus souvent la réalisation d’un scanner afin de préciser les bilan lésionnel.

>> Ces examens d’imagerie pourront être réalisés rapidement sur place ou dans un centre situé à proximité.

Quel degré de gravité et quel traitement ?

Je me suis tordu la cheville, je me suis foulé la cheville … Sous ces termes, se cachent une gravité variable de l’entorse.

1 – Entorse bénigne (ou foulure) de grade 1 :

Etirement le plus souvent isolé du faisceau antérieur ou ligament talo-fibulaire antérieur.

Douleur modérée, l’appui et la marche restent possibles sans difficultés.

Pas d’ecchymoses (tache bleuâtre causée par un saignement interne ou hématome),  mais œdème possible (gonflement de l’articulation)

>> Traitement :

• antalgiques, protocole P.O.L.I.C.E.
• anti-inflammatoire non stéroïdien en application locale
• contention simple (élastique, adhésive)
• appui complet dès que possible
• rééducation fonctionnelle

2 – Entorse moyenne de grade 2 :

Déchirure ou rupture partielle du ligament talo-fibulaire antérieur.

Une distension du ligament calcanéo-fibulaire peut être associée.

Douleur importante, l’appui, bien que douloureux reste possible.

La marche très douloureuse est difficile voire impossible.

Présence d’une ecchymose, d’un hématome  et d’un oedème plus important.

>> Traitement :

• antalgiques, protocole P.O.L.I.C.E.
• contention par orthèse semi-rigide ou contention adhésive (strapping) et un bandage élastique.
• reprise précoce de la marche avec contention et protégée de cannes anglaises.
• rééducation fonctionnelle.

2 – Entorse grave de grade 3 :

Rupture complète du ligament talo-fibulaire antérieur associée le plus souvent à une rupture partielle ou complète du ligament calcanéo-fibulaire .

Douleur importante, appui très douloureux ou impossible. marche impossible.

* complication possible : fracture d’avulsion (ligament arraché avec déplacement de fragment osseux)

>> Traitement :

• antalgiques, protocole P.O.L.I.C.E.
• Contention par orthèse rigide ou semi-rigide
• reprise de la marche avec rééducation fonctionnelle dès que possible protégée de cannes anglaises.
• Rééducation fonctionnelle
• si nécessaire, une intervention chirurgicale (ligamentoplastie) permet de réparer les ligaments rompus et les éventuelles lésions associées

Une entorse bénigne peut être un signal qui alerte sur un problème morphologique, une laxité des ligaments, une malformation ou même un chaussage inadapté …

Problèmes qu’il faudra traiter pour éviter les récidives.

Complications

Une entorse de cheville, si elle n’est pas correctement prise en charge, peut entraîner :

• des douleurs de cheville chroniques
• une instabilité chronique de la cheville
• une arthrose de cheville précoce

Traitement médical ou chirurgical de l’entorse de cheville

Dans le cas d’entorses bénigne ou moyenne avec simple distension ou déchirure partielle, le ligament peut s’autoréparer dans le cadre d’une prise en charge qui associe immobilisation et rééducation précoce.

Dans le cas d’une entorse grave avec une rupture totale d’un ou plusieurs ligaments, une chirurgie arthroscopique pourra être justifiée afin de réparer ou reconstruire les ligaments lésés chez un patient très sportif.

Technique Boström Gould de réparation du ligament talo-fibulaire antérieur

En cas d’avulsion du ligament talo-fibulaire antérieur, une réparation (réinsertion) du ligament au niveau de la malléole externe si besoin renforcés par une bandelette tissulaire (technique Boström Gould) ou en matériau synthétique biocompatible (InternalBrace™ Arthrex).

Ligamentoplastie anatomique du ligament talo-fibulaire antérieur

En cas de rupture du ligament talo-fibulaire antérieur en plein corps et/ou de lésion associée du ligament calcanéo-fibulaire, une ligamentoplastie anatomique permettant la reconstruction des deux ligaments grâce à un greffon prélevé sur le corps du patient (en général le tendon gracilis au niveau du genou). 

Dans le cadre d’une instabilité chronique, les ligaments ne permettent plus de maintenir une bonne stabilité de la cheville, une ligamentoplastie anatomique des ligaments latéraux de la cheville peut être nécessaire.

La période de rééducation et d’auto-rééducation

La rééducation doit être débutée rapidement quelque soit la gravité de la lésion après avis du spécialiste.

Les objectifs sont :

• de protéger la cheville de toute nouvelle blessure
• réduire la douleur et l’oedeme
• faciliter la cicatrisation tissulaire
• récupérer les mobilités articulaires
• rétablir le contrôle neuro-musculaire et la force musculaire
• rétablir la proprioception et la coordination.
• restaurer les performances fonctionnelles et sportives.

Des exercices d’auto-rééducation sont enseignés.

La rééducation est essentielle pour éviter les récidives d’entorses de cheville.

Combien de temps avant de reprendre mes activités sportives ?

La durée de la rééducation dépend de la sévérité des lésions, de la condition physique du patient et du type d’activités physiques.

entorse bénigne :

reprise des activités sportives : 2 à 3 semaines

entorse moyenne :

reprise des activités sportives : 4 à 6 semaines

entorse grave :

reprise des activités sportives : 6 à 12 semaines

 La conduite automobile est à éviter durant la période l’immobilisation de la cheville

Résultats à attendre

Un traitement médical adapté ou une intervention chirurgicale permettent généralement de reprendre ses activités physiques après une période de cicatrisation plus ou moins longue selon la sévérité des lésions.

Le résultat dépend beaucoup de la qualité de la rééducation et de l’implication du patient dans son programme d’exercices d’auto-rééducation et de renforcement musculaire.

La rééducation est essentielle pour éviter les récidives d’entorses de cheville.

Prévention des entorses de cheville

• Entraînement
• Echauffement progressif
• Hydratation
• Bonne gestion de l’activité les blessures surviennent souvent en début d’activité (échauffement insuffisant) ou en fin d’activité (fatigue, baisse de l’attention …)
• Identifer les problème morphologiques qui favorisent les entorses.
• Chaussage adapté
• Rééducation de la proprioception
• Renforcement des muscles du pied et de la cheville.