Lésions des ménisques

La déchirure des ménisques  est l’une des blessures du genou les plus fréquentes.

Les ménisques sont des lames de fibro-cartilage en forme de C situées à l’intérieur du genou entre le fémur et le tibia. Ils jouent un rôle d’amortissement de chocs, de répartition des forces et de stabilisation de l’articulation. 

Une rotation forcée ou torsion du genou, en particulier sur la jambe d’appui, peut causer une déchirure des ménisques.

Une blessure  des ménisques peut causer douleur, raideur et gonflement. On peut ressentir une sensation de blocage et ne pas pouvoir  mettre le genou en extension complète.

Dans certains cas, un traitement conservateur peut suffire à traiter la douleur et laisser le ménisque cicatriser, mais un traitement chirurgical est le plus souvent nécessaire : suture méniscale sous arthroscopie ou bien méniscectomie partielle, également sous arthroscopie.

La déchirure du ménisque est aussi appelée fissure, fracture, désinsertion…

On parle plutôt de lésions méniscales lorsqu’il s’agit de pathologies dégénératives chroniques (méniscose)

Que ressent-on lors d’une déchirure des ménisques ?

• sensation de claquement
• sensation de dérobement du genou
• douleurs sur le côté ou à l’arrière du genou (creux poplité)
• forte douleur si le genou est mis en extension ou en rotation
• impossibilité de placer le genou en extension complète
• incapacité de marcher.
• raideur et sensation de blocage du genou
• gonflement rapide de l’articulation

Cette lésion a un impact important sur la vie quotidienne du patient.

P.O.L.I.C.E. : Protection, Optimal Loading, Ice, Compression Elévation,

un protocole pour les premiers soins des blessures du sport.

Protection

pour éviter d’aggraver les lésions, tout en permettant un niveau d’activité nécessaire pour
favoriser la cicatrisation.

Optimal Loading

mise en charge ou en tension progressive pour stimuler le processus de la cicatrisation

Ice

Glaçage pour ralentir le métabolisme des tissus, diminuer la douleur et le gonflement

Compression

pour prévenir l’oedème et diminuer les saignements au niveau de la lésions

Elévation

pour diminuer l’oedème et accoître le retour veineux

remarque : ce protocole évolue selon les étapes de la récupération

 Pourquoi faut-il consulter rapidement un spécialiste en cas de déchirure des ménisques ?

Même si la blessure semble sans gravité, il est important de consulter rapidement un spécialiste qui pourra établir un diagnostic précis et rechercher la présence éventuelle de lésions associées [lien interne ancre].

Certaines lésions non diagnostiquées peuvent continuer à s’aggraver.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire, elle devra le plus souvent être programmée rapidement car les tissus lésés vont commencer dans les jours ou semaines qui suivent la blessure à subir des modifications et compromettre les chances de cicatrisation.

 Le concept Urgence Sport Paris permet de diagnostiquer une déchirure des ménisques avec une confirmation par des examens d’imagerie et de proposer si nécessaire une prise en charge chirurgicale sans délais inutiles.

Comment se produit une déchirure des ménisques ?

Une déchirure du ménisque se produit le plus souvent au cours d’une activité sportive, mais parfois aussi au cours d’un geste banal de la vie quotidienne comme se relever brusquement d’une position accroupie.

Le mécanisme est fréquemment lié à une rotation forcée ou torsion du genou, en particulier sur la jambe d’appui.

Un geste comme pivoter dans un brusque changement de direction, un freinage brutal, les chutes et collisions peuvent aussi causer des déchirures des ménisques.

Dans la déchirure « en anse de seau », le fragment déchiré n’est plus lié au ménisque que par ses deux extrémités et se déplace vers l’intérieur de l’articulation.

Ce fragment se positionne entre le tibia et le fémur et bloque le mouvement de l’articulation.

Cette lésion se produit habituellement au cours d’un traumatisme violent, chez un sportif jeune et sur un ménisque sain.

Les déchirures du ménisque se produisent plus souvent dans certains sports comme le football, le rugby, le tennis, le handball et le ski.

Les lésions de racine méniscale de genou

Dans les lésions de racine méniscale de genou, la déchirure du ménisque entraîne un arrachement d’un fragment d’os (fracture d’avulsion) au niveau du point d’attache du ménisque (la corne postérieure ).

Une lésion de racine méniscale implique que le ménisque est totalement incapable de remplir son rôle, avec pour conséquences une détérioration rapide de l’articulation.

Le ligament croisé antérieur est par exemple soumis à un stress important pour compenser.

Ceci sans compter des dégâts causés par des fragments osseux mobiles à l’intérieur du genou.

Une lésion de racine méniscales doit être rapidement évaluée par un spécialiste.

La réparation de racine méniscale sous arthroscopie fait appel à un tunnel osseux foré dans le tibia qui permet de suturer la corne du ménisque et de la refixer à l’os par un système de sutures et de bouton.

Une déchirure des ménisques est fréquemment associée à d’autres lésions du genou, surtout dans un mécanisme d’entorse.

L’âge et les lésions dégénératives fragilisent les ménisques augmentent le risque de déchirure traumatique.

Déchirure des ménisques : le diagnostic

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique.

Le chirurgien étudie les symptômes ressentis par le patient, la description des circonstances du traumatisme.

Il utilise plusieurs manœuvres et  tests spécifiques (Test de Mc Murray, test d’Apley, Squat Test…) et recherche une rupture de ligaments, la présence d’un épanchement de liquide synovial dans le genou…

Les radiographies vont permettre d’identifier d’éventuelles lésions osseuses et une arthrose associée.

L’IRM est nécessaire pour préciser le diagnostic (type de lésions méniscales,  lésions des ligaments et des cartilages) décider du traitement et si nécessaire préparer l ‘intervention chirurgicale.

L’arthroscanner peut être prescrit en cas de doute à l’IRM.

Quel pronostic de cicatrisation ?

Le pronostic de cicatrisation dépend essentiellement de la localisation et du type de déchirure.

Les déchirures situées en périphérie, la zone rouge, très vascularisée : suture si possible (se produit fréquemment au cours d’une entorse de genou)

Les déchirures situées en zone intermédiaire, la zone rouge-blanc, moins vascularisée : suture ou résection

Les déchirures situées dans la partie interne, la zone blanche : résection

Déchirure des ménisques : quels traitements ?

Lorsque la lésion est de faible étendue et avec un bon potentiel de cicatrisation, un traitement conservateur pourra être indiqué :

• Immobilisation du genou par une attelle
• Mise en décharge avec cannes anglaises
• Antalgiques par voie orale
• Cryothérapie
• Kinésithérapie

Lorsque l’articulation du genou est déjà très dégradée par des lésions dégénératives comme celles de l’arthrose,  le traitement chirurgical n’apporterait pas une amélioration significative des douleurs et de la fonction et un traitement conservateur pourra être proposé.

 Dans la plupart des cas de déchirure des ménisques suite à un traumatisme sur un genou par ailleurs sain, le traitement chirurgical est indiqué.

Evolution en l’absence d’un traitement efficace

Une lésion méniscale non traitée peut provoquer des douleurs chroniques, une difficulté à bouger le genou et évoluer vers une instabilité chronique du genou et causer une arthrose précoce.

De plus, des fragments arrachés du ménisque peuvent provoquer des lésions du cartilage.

L’opération en bref

 Délai optimal pour une opération : < 3 semaines

Durée :

20 minutes environ pour une méniscectomie

30 minutes environ pour une suture méniscale

Anesthésie : rachi-anesthésie ou anesthésie générale associée à une loco-régionale

Type d’opération : chirurgie arthroscopique

Hospitalisation : ambulatoire (sortie le jour même)

Suites opératoires :

Consultation post opératoire : J45

Kinésithérapie : plusieurs mois, débute à partir de J1 après l’opération

Reprise de la marche : le jour même, le plus souvent appui complet sous couvert de béquilles

Reprise du volant : J7

Reprise du travail : J7 (travail de bureau)

Reprise du sport :
J30 vélo et la natation
2 à 4 mois pour les autres sports si absence de douleur

délais très variables selon les patients et les techniques, donnés à titre indicatif

En quoi consiste l’opération de suture méniscale sous arthroscopie

L’opération sous arthroscopie s’effectue sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale. On y associe le plus souvent une anesthésie locorégionale pour diminuer les douleurs post-opératoires.

L’intervention dure environ 30 minutes, selon la complexité des lésions.

Technique opératoire

L’opération de suture méniscale technique All Inside est entièrement réalisée sous arthroscopie.

Le chirurgien pratique 2 petites incisions de quelques millimètres sous la rotule. L’une pour introduire l’arthroscope dans l’articulation, l’autre pour le passage des instruments.

L’arthroscope associe une caméra miniaturisée et un système d’éclairage qui permettent au chirurgien de visualiser l’intérieur de l’articulation sur un écran à très haute définition.

On commence par faire le bilan des lésions, puis on avive le ménisque en retirant les parties abîmées pour favoriser la cicatrisation.

On réalise ensuite un ou plusieurs points de suture à l’aide d’un instrument spécialement conçu pour cette opération.

Il est parfois nécessaire de créer une incision supplémentaire ou une incision plus large pour pouvoir réaliser certaines sutures.

On répare si nécessaire les lésions associées éventuelles au cours de la même opération.

l’opération de suture méniscale sous arthroscopie est habituellement réalisée en hospitalisation ambulatoire (sortie le jour même)

En quoi consiste l’opération de méniscectomie sous arthroscopie ?

L’opération arthroscopique s’effectue sous anesthésie générale. On y associe le plus souvent une anesthésie locorégionale pour diminuer les douleurs post-opératoires.

L’intervention dure environ 20 minutes, selon la complexité des lésions.

Technique opératoire

L’opération de méniscectomie partielle est entièrement réalisée sous arthroscopie.

L’arthroscope associe une caméra miniaturisée et un système d’éclairage qui permettent au chirurgien de visualiser l’intérieur de l’articulation sur un écran à très haute définition.

• Le chirurgien pratique 2 petites incisions de quelques millimètres sous la rotule de part et d’autre du tendon rotulien. L’une pour introduire l’arthroscope dans l’articulation, l’autre pour le passage des instruments.
• On commence par explorer l’intérieur de l’articulation pour faire le bilan des lésions.
• On utilise un instrument motorisé (shaver) pour retirer uniquement les parties abîmées du ménisque sans potentiel de cicatrisation
• Les débris sont aspirés
• On referme enfin les incisions par des points de suture ou des sutures adhésives.

On répare si nécessaire les lésions associées éventuelles au cours de la même opération.

l’opération de méniscectomie partielle sous arthroscopie est habituellement réalisée en hospitalisation ambulatoire (sortie le jour même)

En quoi consiste l’opération de refixation de racine méniscale sous arthroscopie

L’opération s’effectue sous anesthésie générale. On y associe le plus souvent une anesthésie locorégionale pour diminuer les douleurs post-opératoires.

L’intervention dure environ 30 minutes, selon la complexité des lésions.

Technique opératoire

L’opération de refixation de racine méniscale est entièrement réalisée sous arthroscopie.

L’arthroscope associe une caméra miniaturisée et un système d’éclairage qui permettent au chirurgien de visualiser l’intérieur de l’articulation sur un écran à très haute définition.

• Le chirurgien pratique 2 petites incisions de quelques millimètres sous la rotule de part et d’autre du tendon rotulien. L’une pour introduire l’arthroscope dans l’articulation, l’autre pour le passage des instruments.
• On commence par faire le bilan des lésions, puis on prépare l’emplacement du fragment osseux arraché sur le tibia.
• On prépare le ménisque en retirant le tissu cicatriciel qui a pu se former sur la racine arrachée.
• On utilise un guide [aimer] pour déterminer avec précision l’emplacement du tunnel trans-osseux.
• Le tunnel trans-osseux est foré en suivant la tige du guide.
• On suture la corne du ménisque et on passe une première suture très résistante à travers le tunnel trans-osseux.
• On place de même la seconde suture.
• Les fils de suture sont tendus et fixés à l’aide d’un bouton en titane placé à l’extrémité extérieure du tunnel
• On suture enfin les incisions.

On répare si nécessaire les lésions associées éventuelles au cours de la même opération.

l’opération de refixation de racine méniscale sous arthroscopie est habituellement réalisée en hospitalisation ambulatoire (sortie le jour même)

Source :

https://www.smith-nephew.com/documents/europe/germany/sportsmed/single_tunnel-meniscal-repair_kne19_14836_v2_meniscal_repair.pdf

Quelle technique choisir ?

Votre chirurgien orthopédiste va tenir compte de multiples critères pour proposer à chaque patient la technique la plus adaptée à son cas :

• l’état du genou blessé, le type de déchirure méniscale, le temps écoulé depuis le traumatisme, les lésions associées…
• la présence de lésions dégénératives des ménisques
• l’âge et la condition physique du patient, ses attentes et ses projets
• l’activité professionnelle lorsqu’elle affecte le genou
• les sports pratiqués et le niveau de pratique

Il discutera avec le patient des avantages et les inconvénients de chaque technique.

En résumé :

La suture méniscale est la solution de choix si toutes les conditions sont réunies pour obtenir une bonne cicatrisation :

• absence de lésions dégénératives
• déchirure située dans une zone à fort potentiel de cicatrisation

Elle offre l’avantage de préserver la fonction des ménisques, avec de meilleurs résultats fonctionnels et moins de risques d’arthrose précoce.

La méniscectomie partielle est une technique qui s’impose lorsque une suture méniscale n’est pas envisageable. Les résultats fonctionnels sont le plus souvent satisfaisants mais le risque d’arthrose précoce doit être pris en considération.

Les lésions de racine méniscale de genou peuvent être réparées par une opération sous arthroscopie pour refixer le ménisque à l’os par un système de sutures et de bouton.

Méniscectomie et suture méniscale : récupération après l’opération

La marche est possible dès le premier jour avec utilisation de cannes anglaises.

Pour une méniscectomie : appui total généralement autorisé

Pour une suture méniscale : appui total le plus souvent; décharge partielle dans certains types de déchirure, à l’aide de deux cannes anglaises

Une rééducation douce peut débuter dès les premiers jours.

Le programme post-opératoire doit être adapté pour tenir compte des autres gestes chirurgicaux (lésions des ligaments, lésions du cartilage …) simultanément pratiqués au cours de la même opération.

La rééducation a pour objectifs de :

• prévenir l’œdème
• retrouver une bonne amplitude articulaire
• renforcer les muscles de la cuisse (quadriceps, ischio-jambiers)

La reprise du sport doit commencer très progressivement à partir de J30 par du vélo (sauf VTT) et de la natation, activités peu traumatisantes pour le genou.

On pourra reprendre les autres sports à partir du 3° mois, dès que la cicatrisation permettra de courir facilement et sans douleurs.

Reprise des activités physiques « à impact » :

Pour une méniscectomie :  6 semaines

Pour une suture méniscale : 4 à 5 mois

Selon les types de lésions, votre chirurgien pourra conseiller d’éviter certains gestes sportifs afin de minimiser les risques de re-blessure ou d’arthrose à long terme.

Risques et complications

L’opération sous arthroscopie est peu invasive et  les complications sont rares (moins de 1%).

Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, car le tabagisme augmente de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de troubles cicatriciels.

Quels résultats à attendre de l’opération de suture méniscale ?

L’opération de suture méniscale demande un temps de cicatrisation long (3 à 6 mois) mais permet de conserver les fonctions de stabilisation et d’amorti du ménisques et  d’éviter ainsi une dégradation du cartilage.

La suture d’un ménisque réussit dans 80% des cas. En cas d’échec et de mauvaise cicatrisation après plusieurs mois, un geste de méniscectomie partielle sous arthroscopie peut vous être proposé (ablation de la lésion méniscale par arthroscopie).

La technique arthroscopique est moins traumatisante et permet une rééducation précoce, ce qui minimise les risques complications comme l’arthrofibrose ou une perte de force musculaire.